特发性震颤

特发性震颤（外文名：essential tremor，简称：ET，又称：原发性震颤）是一种常见的运动障碍性疾病，临床上以双上肢的动作性震颤为特点，可伴有下肢、头部、口面部或声音震颤。约30%~70%的患者有家族史，多呈常染色体显性遗传。特发性震颤根据临床特点可分为特发性震颤和特发性震颤叠加两种。

1887年，Dana首先发表了家族性特发性震颤的文献。1920年，Minor分析了特发性震颤的临床特点。1949年，Critchley奠定了现代特发性震颤症状谱，首先把特发性震颤按年龄分为几大类，并发现乙醇对特发性震颤者有治疗作用。特发性震颤的病因和病理生理机制尚不清楚，可能与遗传因素、老龄因素、环境因素等综合因素相关。皮质-脑桥-小脑丘脑-皮质神经环路节律性震荡可能是特发性震颤主要的病理生理学机制。特发性震颤在各年龄段均可发病，多见于40岁以上的中老年人，青少年是另一发病高峰。

特发性震颤的治疗分为药物治疗和手术治疗。中国将治疗特发性震颤的药物分为一线、二线和三线用药，其中一线药物有盐酸普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮，是治疗特发性震颤的首选初始用药，且临床证实有确切疗效。当单药治疗无效时可联合应用，A型肉毒毒素和手术治疗适用于症状严重、药物难治性患者。特发性震颤手术治疗方法包括立体定向丘脑毁损手术、深部脑刺激（DBS）及磁共振成像引导下的聚焦超声（MRgFUS）丘脑切开术。康复治疗的目的是在药物治疗基础上，改善各种功能障碍，最大限度地延缓疾病的进展，提高患者生命质量。预后方面，部分患者会因严重震颤导致生活自理困难、社会交往减少，甚至丧失劳动力并提前退休。

分型

根据特发性震颤的临床特点可分为两型：

特发性震颤

双上肢孤立震颤，至少3年病程，伴或不伴有其他部位的震颤，无其他神经系统体征（例如肌张力障碍，脊髓小脑性共济失调等）。

特发性震颤叠加

除震颤外，还可伴有串联步态障碍、可疑肌张力障碍性姿势、轻度记忆障碍等神经系统软体征。

病因病理

特发性震颤的病因和病理生理机制尚不清楚，可能与遗传因素、老龄因素、环境因素等综合因素相关。尸检研究发现，特发性震颤患者小脑的浦肯野细胞（PC）减少、PC轴突肿胀以及轴突改变，上述结构改变导致抑制性γ-氨基丁酸能输出减少引起的过度兴奋状态可能以某种方式导致了震颤。皮质-脑桥-小脑-丘脑-皮质神经环路的生理功能是为复杂的运动程序整合不同的肌肉群，并确保正在进行的运动程序不会因轻微或无关的外部影响而终止或干扰，该环路节律性震荡可能是特发性震颤主要的病理生理学机制。

流行病学

特发性震颤的患病率在文献中报道不一，可能与研究对象和统计方法有关。多数研究报道，特发性震颤在人群中的患病率约为0.9%，并随着年龄的增长而升高，65岁以上老年人群的患病率高达4.6%，部分研究报道男性患病率高于女性。特发性震颤在各年龄段均可发病，多见于40岁以上的中老年人，青少年是另一发病高峰。家族性比散发性ET患者起病年龄更早。约30%~70%的患者有家族史，多呈常染色体显性遗传。

临床表现

运动症状

特发性震颤常为双侧缓慢起病，随年龄逐渐进展，以双上肢4~12Hz动作性震颤为主要特征，可累及下肢、头部、口面部或咽喉肌等；震颤于日常活动时（如书写、倒水、进食等）明显，情绪紧张、焦虑状态等应激反应下震颤加重，50%~70%患者在饮酒后不适症状可减轻。随着病情的发展，震颤幅度可增加。部分患者除震颤外，同时伴有无明确意义的神经系统体征，或伴有其他轻微神经系统症状（不足诊断为其他相关综合征），称为特发性震颤叠加。

非运动症状

除运动症状外，特发性震颤患者还可表现出多种非运动症状，包括认知障碍、心理障碍（焦虑症、抑郁症或社交恐惧症）、睡眠障碍、感觉异常（嗅觉缺陷和听力下降）等。

检查诊断

诊断标准

特发性震颤的临床诊断需要同时满足以下3点：

1、双上肢动作性震颤，伴或不伴其他部位的震颤（如下肢、头部或声音）；

2、不伴有其他神经系统体征，如肌张力障碍、脊髓小脑性共济失调、帕金森病等；

3、病程超过3年。

特发性震颤叠加具有特发性震颤的特征，同时伴有不确定临床意义的神经系统体征，如串联步态损害、轻度记忆力障碍、可疑的肌张力障碍性姿势等。但有研究显示，特发性震颤叠加可能仅代表一种状态，即当疾病处于晚期时，特发性震颤患者可能会出现这些额外的临床特征。

特发性震颤排除标准有：

1、存在引起生理亢进性震颤的因素，如药源性、代谢性等；

2、孤立的局灶性震颤，如声音、头部、下颌、下肢等震颤；

3、孤立性任务或位置特异性震颤，如原发性书写肌肉痉挛、高尔夫球手等；

4、震颤频率>12Hz的直立性震颤；

5、伴明显其他神经系统体征的震颤综合征，如肌张力障碍震颤综合征、帕金森病、Holmes震颤等；

6、突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。

体格检查

由于缺乏客观的、能明确诊断特发性震颤的辅助检查手段，体格检查显得尤为重要。检查过程需要特别关注震颤的类型、部位和频率。

静止性震颤

患者在安静、仰卧位或活动身体其他部位时出现，常见于帕金森病，其震颤幅度通常在随意运动时减小或消失，精神紧张时增大。晚期特发性震颤也可出现静止性震颤，但在随意运动期间不会消退。

动作性震颤

包括姿势性、运动性、意向性、等距性和任务特异性震颤，在自主运动中出现。

1、姿势性震颤可在患者伸出双手或将双手置于颏部下方出现，在握重物如书或杯子时姿势性震颤更明显。特发性震颤的姿势性震颤可在采取一种姿势或站姿的动作中（如伸出双手时）即开始出现，没有潜伏期。帕金森病的姿势性震颤通常会在完成一种体位（如上臂伸出），在十几秒到数十秒的潜伏期后出现。

2、运动性震颤分为单纯运动性震颤和意向性震颤，前者震颤在整个运动中大致相同，后者在受累身体部位接近目标时震颤加重，其严重程度可在自主运动中（如书写、进食或喝水等）被更准确地引出。

3、等距性震颤在肌肉收缩对抗静止物体时发生，如握拳或抓住检查者的手指时。

4、任务特异性震颤在精细运动如执行书写等特定任务期间发生。

震颤的频率测量

震颤的频率可通过运动传感器或肌电图准确测量，分为<4Hz、4~8Hz、8~12Hz和>12Hz，大多数病理震颤频率是4~8Hz，肌肉律动和一些腭肌震颤频率<4Hz，节律性皮质肌阵挛的频率常>8Hz，强化的生理性震颤的频率是8~12Hz，原发性直立性震颤的频率通常为13~18Hz。

震颤临床分级

根据1996年美国国立卫生研究院特发性震颤研究小组提出的震颤分级标准以供参考：0级：无震颤；1级：轻微，震颤不易察觉；2级：中度，震颤幅度<2cm，非致残；3级：明显，震颤幅度为2~4cm，部分致残；4级：严重，震颤幅度>4cm，致残。

辅助检查

鉴别诊断

帕金森病震颤

帕金森病是临床上最容易与特发性震颤相混淆的疾病，帕金森病常见于年龄>60岁的老年人。典型的帕金森病震颤是单侧不对称性上肢静止性震颤，患者在静止性位置放松时震颤幅度比维持某种姿位时大得多，频率（4~6Hz）低于特发性震颤（4~12Hz），中等强度，可有动作性震颤，其中最典型的表现为搓丸样动作，多巴胺能药物治疗通常可改善震颤。虽然仅靠频率分析不足以鉴别，但通过静止性和姿势性或动作性的判断对区别两者还是有一定的帮助。除震颤形式不同外，帕金森病还有肌僵直、动作迟缓、姿势步态异常等神经系统体征。PET扫描发现特发性震颤患者壳核能摄取¹⁸F-多巴、多巴胺转运蛋白功能、基底节多巴胺D2受体功能正常，而帕金森病壳核摄取¹⁸F-多巴减少，多巴胺转运蛋白功能减弱，患侧基底节多巴胺D2受体功能上调。黑质超声检查可以发现大多数帕金森病患者的黑质回声增强。有学者研究发现，帕金森病患者的家族中有高比例的特发性震颤患病率，且特发性震颤的发病往往先于帕金森病，所以有学者认为特发性震颤是帕金森病的一种顿挫型，但多数学者研究认为特发性震颤与帕金森病是两种不同疾病。

小脑性震颤

由明确的小脑病变引起的震颤，以意向性震颤为主，可有姿势性震颤，震颤频率较低（3~4Hz），常伴有小脑的其他体征，如眼球震颤、构音障碍、脊髓小脑性共济失调、轮替运动异常、辨距不良等，而特发性震颤患者通常不伴有小脑症状，MRI或CT检查可发现小脑萎缩。

肝豆状核变性病（Wilson病）

震颤可表现为静止性、姿势性或运动性，常累及远端上肢和头部，还可出现舞蹈样动作、面部怪容、手足徐动症等。在疾病早期，可表现较轻的静止性或姿势性震颤，晚期可出现上肢近端扑翼样震颤。眼部可见特征性的K-F环；MRI或CT检查可发现双侧豆状核对称性异常信号，基因检测有助于鉴别诊断。

功能性震颤

多在有某些精神因素如焦虑、紧张、恐惧时出现，与特发性震颤相比，其频率较快（8~12Hz）但幅度较小，有相应的心理学特点，去除促发因素后症状即可消失，最常见的因素是交感神经活性增强。

代谢性震颤

多为姿势性震颤，最常见的病因是甲状腺功能亢进症，引起上肢高频精细的姿势性震颤，常伴有其他系统性体征，如突眼、多汗及体重减轻。其他病因包括肾功能衰竭、低血糖反应和肝病。

药源性震颤

对于短时间出现震颤的患者要注意询问用药史，诱发震颤的常见药物包括β受体激动剂、茶碱类、抗抑郁药物、甲状腺素和胺碘酮等。阻断或抑制多巴胺的药物可引起静止性震颤以及帕金森病综合征，包括抗精神病药物（氟哌啶醇、利培酮等）、多巴胺耗竭剂丁苯那嗪以及钙拮抗剂（桂利嗪和氟桂利嗪）等。

治疗

治疗原则

大多数特发性震颤患者仅有轻微的震颤，只有0.5%~11.1%患者需要治疗。特发性震颤的治疗分为药物（口服药物及A型肉毒毒素）和手术治疗。其治疗原则为：轻度震颤无需治疗；轻到中度患者由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状；影响特发性震颤患者日常生活和工作的中到重度震颤，需要药物治疗；药物难治性重症患者可考虑手术治疗；头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗。

根据国际特发性震颤治疗循证A、B、C级推荐水平，结合中国的实际情况，将治疗特发性震颤的药物分为一线、二线和三线用药。其中一线药物有盐酸普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮，是治疗特发性震颤的首选初始用药，且临床证实有确切疗效；二线药物有加巴喷丁、托吡酯、阿普唑仑、氯硝西泮、阿替洛尔、索他洛尔；三线用药有纳多洛尔、尼莫地平、A型肉毒毒素。当单药治疗无效时可联合应用，A型肉毒毒素和手术治疗适用于症状严重、药物难治性患者。

药物治疗

一线药物治疗

二线药物治疗

三线药物治疗

非选择性β受体阻滞剂纳多洛尔120~240mg/d，或钙离子拮抗剂尼莫地平120mg/d，对改善肢体震颤可能有效。A型肉毒素多点肌内注射对头部、声音震颤方面更具优势，且同样可用于肢体震颤的治疗，但有剂量相关性不良反应。单剂量40~400IU的A型肉毒毒素可改善头部震颤；选择尺、桡侧腕伸屈肌进行多点注射50~100IU药物可减小上肢的震颤幅度，平均治疗时间为12周（一般为4~16周）；0.6~15.0IU的软腭注射可改善声音震颤，但可能出现声音嘶哑和吞咽困难等不良反应；A型肉毒毒素治疗难治性震颤属对症治疗措施，通常1次注射疗效持续3~6个月，需重复注射以维持疗效。

手术治疗

特发性震颤手术治疗方法包括立体定向丘脑毁损手术、深部脑刺激（deep brain stimulation, DBS）及磁共振成像引导下的聚焦超声（magnetic 共振guided focused ultrasound, MRgFUS）丘脑切开术，但仅限于药物难治性肢体震颤的治疗，对头部和声音震颤效果不肯定。

双侧丘脑损毁术

能显著减轻特发性震颤，但易出现构音障碍、认知障碍等严重并发症，因此毁损手术仅适用于单侧特发性震颤患者。毁损灶过小，疗效差，易复发；毁损灶过大，影响周围重要组织结构出现严重并发症，且损害有时是不可逆的。

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丘脑腹中间核（Vim）是特发性震颤手术的经典和首选刺激靶点，Vim-DBS对震颤改善率可达70%~90%。Lind等报道丘脑底核（STN）-DBS术后长期疗效优于Vim-DBS，而对70岁以上的患者仍以Vim-DBS为好。丘脑后下区（PSA）也是治疗特发性震颤的重要靶点，PSA-DBS手术治疗可显著改善患者震颤症状，其疗效及不良反应均与Vim-DBS相当。DBS长期刺激将增加靶点的耐受性，疗效会逐渐下降。它具有低创伤性、可逆性、可调控性的特点，不良反应包括感觉异常、局部疼痛、构音障碍、平衡失调等，部分通过改变刺激参数可以使之得到纠正。需明确的是，手术的主要目的是提高特发性震颤患者的生命质量，尚不能根治疾病或阻断疾病进展。

MRgFUS丘脑切开术

MRgFUS丘脑切开术是一种新型的微创消融治疗方法，一般于单侧丘脑进行手术，能有效减轻特发性震颤患者肢体震颤，震颤症状改善60%以上，其疗效能稳定维持至少2年，不良反应包括脊髓小脑性共济失调、感觉异常等，且与手术部位及手术范围有关，当手术范围>170mm³时，不良反应的发生风险明显增加。

康复治疗

康复治疗的目的是在药物治疗基础上，改善各种功能障碍，最大限度地延缓疾病的进展，提高患者生命质量。根据疾病严重程度、震颤的类型和严重程度，制定个体化康复治疗措施。轻度患者以自我管理和促进积极主动的生活方式为主，以改善体能、减少运动受限为目的。中重度患者以提高活动能力和预防跌倒为主，并预防各类并发症的发生。

运动疗法

适当有氧运动可减轻患者姿势性震颤，其中抗阻力训练是常见的运动疗法，其主要目的是训练人体的肌肉。传统的抗阻力训练有俯卧撑、哑铃、杠铃等项目，其他运动疗法包括肌力训练、手功能活动训练，关节活动范围训练、姿势训练、平衡训练等。

智能辅具

双上肢严重震颤且影响日常生活的患者可使用智能辅具（如防抖勺、震颤矫形器等）帮助患者进食和日常活动。

心理疏导

部分特发性震颤患者存在明显焦虑、抑郁等心理障碍，一定程度上影响了患者生命质量。因此，对特发性震颤的治疗不仅需要关注改善患者的震颤症状，而且要重视改善患者的焦虑、抑郁等心理问题，予以有效的心理疏导，严重时可适当使用抗焦虑、抗抑郁药物治疗，减轻患者心理负担，从而达到更满意的治疗效果。

日常管理

特发性震颤是一种慢性进行性疾病，患者需要注意以下生活方式：

预防

截至2024年，尚无特定方法可以预防特发性震颤的发生。一些研究表明，保持健康的生活方式，如良好的饮食、充足的睡眠、减少压力和保持身体活动有助于降低特发性震颤的风险。此外，避免接触环境中的有毒物质，如重金属和农药等，也有可能有所帮助。然而，这些预防措施尚需更多的研究支持其有效性。

预后

特发性震颤发病年龄与预后无关，震颤的严重程度与死亡率无关。但部分患者会因严重的震颤导致生活自理困难，社会交往活动减少，最终丧失劳动力，一般在起病10~20年后发生，发生率随着病程和年龄的增长而上升，部分特发性震颤患者因丧失劳动能力而提前退休。

历史

1887年，Dana首先发表了家族性特发性震颤的文献。1920年，Minor已分析了特发性震颤临床特点。1949年，Critchley奠定了现代特发性震颤症状谱，并首先把特发性震颤按年龄分为几大类，并发现乙醇对特发性震颤者有治疗作用。2000年，Deuschl G等人根据遗传学与流行病学研究结果，认为特发性震颤不是一种单纯的疾病。特发性震颤的定义与诊断标准也有待进一步商榷。

参考资料